NEJM：急性主干闭塞，桥接还是不桥接？

当肺部内腹水手术行不通并能及时完成，或实际上局部脑干转化成与梗死之间的不最简单，其已成为前所重复大肺部列车运行连续性急连续性高血压亡中会症状的常规病患步骤之一。那时候完成过肺部内病患与肌肉注射碱连续性栓剂阿替普酶的相当。然而，对于高血压亡中会症状，在腹水手术前所和术中会常用阿替普酶的作用仍实际上不确切连续性。阿替普酶可降偏高缺血区域的20世纪再继续转化成，并且尽可能碱连续性解干脆肺部内腹水手术后控制台残留的腹水。然而，对于桡骨较大的腹水，肌肉注射阿替普酶的碱连续性解作用是更少的，并且腹水一小碱连续性解可使靶腹水过热或使其向肺部控制台移往，使肺部内腹水手术变得不够加复杂。肌肉注射阿替普酶也可能降偏高脑干出血的危险性。观察数据集分析的荟萃推断，之外肺部内腹水手术和常规阿替普酶建立联系腹水手术的口服是十分的，但相当这两种步骤的随机试验连续性是更少的。

2020年5同月来自中会国上海长泰医院的刘建民教授等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验连续性结果，以确切前所重复大肺部列车运行连续性急连续性高血压脑干亡中会症状采取全然肺部内腹水手术是否不极低（noninferior）肺部内病患行腹水手术前所建立联系脊柱阿替普酶碱连续性栓病患。

该数据集分析为数据集分析者发起，多中会心，前所瞻连续性，随机，封闭标签，盲法评定临床表现的临床试验连续性，由中会国18个省市共五41家的学校三家医疗中会心（要求上一年必须完成过大概30亦然肺部内腹水切除的手术）策划。扩及了适合脊柱阿替普酶碱连续性栓和肺部内腹水手术的急连续性高血压亡中会症状。这些症状的CTA定时颈内横膈膜（尾端和非尾端[nonterminus]列车运行）脑干部段列车运行，或MCA M1段或M2段桡骨或both列车运行。这些症状尽可能在得病4.5h 内放弃脊柱阿替普酶碱连续性栓病患；NIHSS 大概2分。ASPECTS 评分并不是必要的扩及常规。按照 AHA/ASA 手册，亡中会前所残疾（mRS>2）或脊柱碱连续性栓禁忌症者不会扩及该试验连续性。

扩及的症状按照1：1的比亦然随机（根据病患中会心分层）分别为全然肺部内腹水手术分组或建立联系病患分组（脊柱阿替普酶碱连续性栓建立联系肺部内腹水手术，脊柱碱连续性栓的提议遵照 AHA 手册）。建立联系病患分组在肺部内腹水手术期间，也可以输注阿替普酶直到输注先行，即使已经出乎意料肺部再继续通。全然肺部内病患分组，手术前所或期间都不容许输注阿替普酶。作为挽救连续性病患，两分组都容许横膈膜内予以阿替普酶（远超过剂量30mg）或尿激酶（远超过剂量40万 U）。

主要命运指标为随机后90天 mRS，并分析其非劣连续性。如果主要分析定时实际上优效的可能，那么优效可以按照二级前提完成验讫。

共五筛查了1586亦然症状，扩及了656亦然，其中会之外腹水手术分组327亦然，建立联系病患分组329亦然。就主要命运而言，之外肺部内腹水手术不极低脊柱阿替普酶建立联系肺部内腹水手术（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效连续性P=0.04）。之外肺部内腹水手术分组的腹水手术前所出乎意料再继续转化成的症状比亦然不够偏高（2.4% vs 7%），总体出乎意料再继续转化成也偏高（79.4% vs. 84.5%）。90天发生率分别为17.7%和18.8%。

全然肺部内病患分组和建立联系病患分组的感兴趣的两条线数据集：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源连续性病征，44.6% vs 43.8%；脑干部横膈膜粥样硬化，8 vs 5.8%；不明病征，37% vs 41.6%；从得病到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到股横膈膜针头，31 vs 36min（这个厉害：脊柱碱连续性栓某种程度引发5min 的提前！！！如果不够短时间内的提前，则会给与什么样的结果呢？）；从随机到肺部再继续通，102 vs 96min；从入院到脊柱碱连续性栓，NA vs 59min；从入院到股横膈膜针头，84 vs 85.5min；脑干部 ICA 列车运行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据集，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或开刀时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再继续通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上溃疡体积，36.3 vs 36.7ml；无呕吐脑干部出血，33.3% vs 36.2%；呕吐连续性脑干部出血，4.3% vs 6.1%；5-7天原先区域梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶连续性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术癌症，肺部大块，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；原先区域腹水，10.7% vs 9.4%；股横膈膜癌症，0.6% vs 0.3%。

最终作者认为，在中会国，对于大肺部列车运行连续性急连续性高血压亡中会症状，之外肺部内腹水手术在功能命运各个方面不极低（在20%的无风险内）肺部内腹水手术前所予以阿替普酶（得病4.5h 内脊柱碱连续性栓）病患。

日文版注：

1. 从随机到股横膈膜针头，31 vs 36min。这个厉害：脊柱碱连续性栓某种程度引发5min 的提前！！！如果不够短时间内的提前，则会给与什么样的结果呢？在真实世界中会，这可能是一个重要问题。

2. 脑干部横膈膜粥样硬化的比亦然偏偏高了，5.8%-8%，与那时候亚洲人群的数据集有不同点，这个不同点则会不则会严重影响试验连续性结果呢？

3. 该试验连续性要求随机前所必须 CTA 核对，CTA 核对造成的时间延误是多少？CTA 延误则会严重影响脊柱碱连续性栓的口服。

原始引自：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21